Myélogramme et ponction de liquide céphalo-rachidie chez un chien Doberman avec douleur cervicale

Considérant que la prévalence génétique du Von Willebrand est de 70 % chez le Doberman pinscher et que 16 % d’entre-eux ont une tendance augmentée au saignement: Quelles sont les précautions à prendre avant d’aller en chirurgie avec un Doberman?

(Carole Mc Grath)

Comme chez tous les patients, il est de mise de faire un bon examen général. Cependant, quelques tests s’avèrent plus importants pour détecter toute tendance au saignement.

1-Temps de saignement de la muqueuse buccale.

2-PT/PTT: Habituellement normaux mais certains Dobermans auront un PTT prolongé car chez les chiens ayant la maladie de Von Willebrand, il y a souvent concurrement une déficience marquée de l’activité de coagulation du facteur VIII.

3-Mesure du facteur Von Willebrand (fVW) par test d’antigénicité (pour confirmer le diagnostic).

Lors de chirurgie de décompression ou toute autre procédure au niveau de la colonne vertébrale, un risque important est l’hémorragie du plexus veineux interne dont le saignement est très difficile à arrêter si l’animal n’a pas une capacité hémostatique normale. L’hémostase primaire (aggrégation plaquettaire et adhésion) est la composante la plus inquiétante puisqu’elle peut être altérée chez le Doberman, d’une part par une déficience en fVW et d’autre part par inactivation des plaquettes par un traitement aux anti-inflammatoires non-stéroidiens (ce qui est un traitement très fréquent lors de douleur cervicale).

Précautions à prendre chez un chien positif au Von Willebrand:

1-Le traitement des patients symptomatiques consiste en une thérapie de support sous forme de transfusions sanguines (sang entier frais, plasma frais, plasma frais congelé) avant la chirurgie.

2-Comme il y a une grande incidence de chiens VW qui sont aussi hypothyroidiens, et comme il a été démontré que la L-thyroxine à dose standard (0.1mg/10 lbs BID PO) augmente l’adhésion plaquettaire, et corrige les temps de saignement chez des chiens VW et des chiens normaux, il est recommandé de supplémenter en L-thyroxine au moins 48 heures avant la chirurgie.(D’autres auteurs indiquent qu’elle augmente les concentrations plasmatiques et l’activité du fVW).

3-Il faut arrêter tout traitement avec des AINS (notamment l’aspirine) au moins 4 jours avant la chirurgie, et, si possible, 7 jours avant car ils causent une diminution de l’aggrégation plaquettaire..

4-L’acétate de desmopressine est une drogue qui amène une augmentation du poids moléculaire du facteur Von Willebrand et augmente son activité, ce qui permet de diminuer le temps de saignement buccal et les hémorragies lors de la chirurgie. Selon un autre auteur, elle augmenterait les concentrations plasmatiques de facteur VIII et de plasminogène. On recommande de donner cette drogue immédiatement avant la chirurgie (durée d’action d’environ 3 à 4 heures) à raison de 1 ug/kg SC ou IV et de traiter aussi le donneur de sang avec une dose sous-cutanée 30 minutes avant la transfusion pour maximiser la quantité de fVW dans le sang ou le plasma transfusé.

Comment réduire les risques de convulsions lors de myélographie et que faire si le cas se présente?

(Fanny Gionet)

Avant toute chose, les drogues épileptogènes telles que l'acépromazine et la kétamine ne doivent pas être utilisées.

Comme milieu de contraste, l'Iohexol doit être prévilégié car il est le plus sécuritaire. Celui-ci doit être injecté lentement, à la température de la pièce et la tête doit être gardée surélevée pendant toute la procédure et le réveil. L'apnée est à craindre lors de l'injection du milieu de contraste. Il faut donc se préparer à ventiler l'animal si nécessaire.

Les convulsions au réveil sont causées par l'effet du milieu de contraste lui-même, associé à sa migration craniale au niveau du cerveau. L'incidence des convulsions est donc plus élevée lors d'un réveil hâtif après une myélographie non-suivie d'une chirurgie, lors de l'injection de milieu de contraste au niveau atlanto-occipital, car l'organisme n'a pas bénéficié d'assez de temps pour éliminer le milieu de contraste. Il est donc possible de prolonger l'anesthésie lorsque cette situation se présente (+/- 45 minutes près l'injection) .

Si l'animal présente des convulsions à son réveil, il faut procéder à l'administration intra-veineuse de 0,1 à 0,4 mg/kg de diazépam. Les bolus peuvent être répétés chaque 5 à 30 minutes jusqu'à 20 mg au total chez les chats et les petits chiens et jusqu'à 40 mg chez les gros chiens. Si la réponse est inadéquate, préparer un drip de diazépam à 0,5 mg/kg/heure en mélangeant ce dernier à la quantité de Lactate de Ringer nécessaire au maintien de l'état hydrique de l'animal. L'utilisation d'une burette est nécessaire et il ne faut préparer que 2 heures de solution à la fois car le diazépam est sensible à la lumière et se lie au plastique. Par la suite, la concentration de la solution doit être diminuée de 20 à 25% à toutes les 4 heures de manière à sevrer l'animal de façon adéquate.

Quel est le choix des produits anesthésiques lors de myélographie?

(Géraldine Voinot)

LES ANTICHOLINERGIQUES

Le glycopyrrolate a moins d’effets secondaires et doit donc être préféré à l’atropine.

LES TRANQUILLISANTS ET SÉDATIFS

Les phénothiaziques (la pipéracétazine et l’acépromazine) diminuent le seuil de déclenchement des convulsions et favorisent donc les crises épileptiformes

Les benzodiazépines sont des myorelaxants à action centrale, anticonvulsivants, et donc excellents lors de myélographie

LES OPIOIDES

Les agonistes mu purs favorisent les convulsions et l’excitation à fortes doses. Ainsi la morphine et la mépéridine sont à éviter. Quant à la naloxone (antagonisant), l’hypertension qu’elle provoque nécessite de l’administrer à petites doses.

LES BARBITURIQUES

Ils sont anticonvulsivants et diminuent le besoin en O2 du cerveau. Cependant le Métohexital seul peut entraîner parfois convulsion et excitation au réveil.

LE PROPOFOL

Il est anticonvulsivant mais provoque des myoclonies importantes, donc ne pas utiliser.

ANESTHÉSIQUES DISSOCIATIFS

La Kétamine entraîne des contractions parfois violentes et augmente le risque de convulsions. C’est un produit hypertenseur qui provoque une augmentation pression intracrânienne, du flot cérébral et du besoin en O2 du cerveau.

La Tilétamine a le même effet mais souvent encore plus violent.

LES ANESTHÉSIQUES GAZEUX

L’Enflurane est un gaz potentiellement convulsivant à hautes doses et qui augmente la pression intracrânienne.

L’Isoflorane peut être utilisé sans danger et l’Halothane aussi avec les réserves d’usage.

NE PAS UTILISER		UTILISER AVEC PRÉCAUTIONS	A UTILISER
AcépromazinePiperacetazine Ketamine Tiletamine Droperidol	AzaperoneMorphine Meperidine Propofol Enflurane	MethohexitalAtropine Halothane	GlycopyrrolateDiazepam Oxymorphone Butorphanol Fentanyl Thiopental Isoflurane