Chien frappé par une voiture avec fractures multiples

Comment stabiliser un animal en choc hypovolémique avant de procéder à une anesthésie générale?

Par Julie Lachance

Il est très important d'effectuer à l'arrivée de l'animal une évaluation rapide de son état:

• Arrêt respiratoire? • Ventilation adéquate? • Convulsions?• Arrêt cardiaque? • Pouls adéquat? • Hémorrhagies?

L'évaluation d'urgence de notre animal a révélé un état acceptable nous permettant de récolter une bonne anamnèse et d'effectuer un examen physique plus élaboré tout en commençant les procédures de stabilisation. Nous avons donc constaté que notre chien était en choc hypovolémique et qu'il avait de la douleur au niveau du bassin ainsi que des lacérations cutanées. De plus, selon le propriétaire, l'animal aurait eu des convulsions avant son arrivée à la clinique. Dans notre cas, les procédures de stabilisation sont les suivantes:

• Procéder à une hématologie et à une biochimie

• Fluidothérapie:

Il est préférable, lors de choc hypovolémique, d'utiliser une solution de saline hypertonique 7% car elle réduit de beaucoup la quantité de fluides à donner et elle entraîne une expansion rapide du volume vasculaire par migration de fluides interstitiels. Plusieurs auteurs recommandent de commencer la fluidothérapie avec cette solution à une vitesse inférieure à 1 ml/kg/min IV pendant les quinze premières minutes ou jusqu'à stabilisation (quantité maximale: 4 ml/kg) suivie de solutions cristalloïdes telles le lactate de Ringer. La saline hypertonique permet donc de corriger rapidement le débit cardiaque, la perfusion tissulaire et la production d’urine. Il est aussi possible de donner dès le début une solution de lactate de Ringer à une vitesse de 90 ml/kg/h. Ce dernier est conseillé car il contient un taux relativement élevé de sodium ce qui permet de mieux retenir les fluides dans l'espace intravasculaire et aide à prévenir la formation d'oedème périphérique. Cependant, si la fluidothérapie donnée à l’aide d’une solution de lactate de Ringer n’apporte aucune amélioration après un certain temps, une solution de saline hypertonique en bolus peut être administrée.

• Glucocorticoïdes:

L'utilisation de méthylprednisolone (Solu-delta-cortef) à une dose de 10-30 mg/kg IV administrée lentement produit les effets suivants:

- Stabilise les membranes biologiques

- Protège contre la formation de produits toxiques endogènes

- Prévient l'agrégation des plaquettes

- Diminue la production du "Myocardial depressant factor"

- Augmente la circulation capillaire

- Produit un effet inotrope positif

• Oxygénothérapie

• Antibiothérapie prophylactique:

Il est préférable d'administrer une antibiothérapie étant donné qu'une chirurgie orthopédique sera effectuée et que l'animal présente aussi des lacérations cutanées. Le sodium de céphazolin (Ancef) est celui qui a été recommandé dans ce cas à une dose de 22-30 mg/kg trente minutes avant la chirurgie et aux deux heures pendant la chirurgie.

• Température corporelle:

Avant de procéder à l’anesthésie, il serait préférable que l’hypothermie soit corrigée en prenant tous les moyens nécessaires (fluidothérapie tempérée, coussins chauffants...) et que la température corporelle soit maintenue par la suite.

• Mesure de la production d'urine:

Dans ce cas, notre animal présente une oligurie. Il est donc important d'y prêter une attention particulière. La fluidothérapie instaurée devrait être suffisante pour assurer une production normale d'urine après un certain temps. On peut mesurer la production d'urine par palpation de la vessie, par ponction d'urine avec une aiguille ou à l’aide d’un cathéter. La production d'urine reflète le flot sanguin rénal qui est une mesure indirecte de la pression sanguine. La persistance de l'oligurie peut donc suggérer une perfusion rénale inadéquate qui aurait pu être entraînée par un trauma au niveau du rein lors de l'accident. Si l'administration de fluides ne fonctionne pas, des diurétiques peuvent être nécessaires tels que le furosémide ou la dopamine.

• Donner du diazépam si présence de convulsions

Les procédures de stabilisation peuvent varier légèrement d'un cas à l'autre et selon l'urgence de la situation. Il est toutefois très important que l'animal soit stabilisé avant d'effectuer une anesthésie générale. Malgré cela des complications peuvent survenir durant la chirurgie d'où la nécessité d'un bon monitoring et d'avoir rapidement accès à une trousse d'urgence adaptée selon les cas.

Comment monitorer un animal en choc hypovolémique ?

Par Dorine Gilbert

Un choc hypovolémique se traduit par une diminution du remplissage cardiaque. Dans le cas d’un animal présenté pour fractures multiples suite à un accident, cette diminution peut être causée par une perte sanguine importante (hémorragie interne ou externe) ou par une redistribution du flot sanguin. L’organisme fonctionne alors sous le système sympathique, on aura donc:

maximisation du flot sanguin au niveau des organes vitaux :cerveau et coeur et diminution au niveau de la peau, des intestins et des reins.
augmentation de la fréquence cardiaque
augmentation de la contractilité du coeur

Auscultation Cardiaque:

Afin de s’assurer que les bruits cardiaques sont d’une intensité normale, que le rythme est bon et qu’il n’y a pas de présence de souffles. La qualité du pouls nous permettra d’évaluer le volume sanguin.

ECG:

Utile pour vérifier l’état de la fonction électrique du coeur (fréquence cardiaque et arythmies).

Pression artérielle:

Doppler ou si possible utilisation d’un cathéter artériel.

La pression systolique devrait se situer entre 100 et 160 mm Hg et la pression moyenne ne devrait pas chuter en bas de 50 à 60 mm de Hg. (70 est une valeur plus sécuritaire)

Pression veineuse centrale:

Utile si l’animal ne répond pas à la fluidothérapie. Pour installer ce cathéter, on doit passer par la veine jugulaire externe et le positionner au niveau de l’oreillette droite. Ceci nous permet d’ajuster la fluidothérapie. Si la PVC est inférieure à 0, ceci nous indique une hypovolémie on doit donc administrer des fluides jusqu’à ce que la PVC atteignent 10-15 cm H20.

Fluidothérapie:

Premier moyen à utiliser pour rétablir le volume sanguin, la pression artérielle et la PVC.

Quantité d’anesthésique: Second moyen pour rétablir la pression artérielle. On doit diminuer la profondeur de l’anesthésie.

Température: Si le traitement du choc est adéquat la température des extrémités et du corps devrait se rétablir.

Fréquence respiratoire:

Important de s’assurer que l’animal est bien ventilé, qu’il reçoit suffisamment d’oxygène et qu’il n’est pas en acidose respiratoire. On peut faire un gaz sanguin pour vérifier nos paramètres ou utiliser un oxymètre (saturation en oxygène). Si la ventilation est insuffisante, on devrait utiliser un respirateur.

Fonction rénale: S’effectue rarement lors de l’anesthésie, par contre si on croit qu’une rupture de la vessie peut être présente, on portera une attention particulière.

Drogues


Raisons
Diazépam


Contrôle des convulsions


Glucocorticoides

Hydrocortisone

Prednisolone

Methylprednisolone

Dexaméthasone


Diminue la production du " myocardial depressant factor "
Augmente la circulation capillaire
Minimise les dommages au niveau des organes et maximise leurs fonctions


Antiprostaglandines

Aspirine

Flunixine

Phénylbutazone etc.
Normalise les changements hémodynamiques
Sympathomimétiques

Dopamine

Dobutamine

Ephedrine

Mephentermine
Utiliser si les fluides ne suffisent pas pour rétablir le volume sanguin

Augmentation de la pression sanguine
Augmentation de la perfusion tissulaire
Augmentation de l’activité cardiaque

(Doxapram)

peu justifié à mon avis (SC)
Stimuler la respiration pendant et après l’anesthésie

Accélerer les réflexes et le réveil après l’anesthésie

L’épinéphrine causerait trop de vasoconstriction et d’arythmies mais peut être utilisé si les autres drogues ne sont pas disponibles.

Eviter d’administrer du calcium et du glucose IV car une légère hyperglycémie

peut empirer les convulsions en condition d’ischémie ou d’hypoxie cérébrale car si il y a glycolyse anaérobique...acidose cérébrale .

L'analgésie, laquelle ?

Par Roxane Charbonneau-Payette

Il est maintenant temps de penser à l'analgésie post-opératoire. En effet, celle-ci revêt une grande importance puisque nous faisons face à une chirurgie orthopédique sur un chien traumatisé.

Deux protocoles d'analgésie post-opératoire sont proposés soit:

1. Combinaison d'un opioïde et d'un AINS par voie systémique:

-Oxymorphone 0.1 mg/kg IM à l'extubation, ainsi qu'à 2-3 heures et 4-6 heures post-chirurgie, puis au besoin.

-Kétoprofen 2 mg/kg IM post-chirurgie.

2. Combinaison d'un opioïde et d'un anesthésique local en épidurale:

-Morphine 0.1à 0.3 mg/kg.

-Bupivacaïne: 1à 2 mg/kg. (1 cc/5 kg de bupivacaïne 0,5%) (maximum 6 ml)

Ma question est donc celle-ci: LEQUEL EST LE MEILLEUR ET SURTOUT POURQUOI ?!?

Tout d'abord, les drogues administrées par voie parentérale ont nécessairement des effets systémiques alors que ces effets sont presque nuls lors d'épidurale puisque les drogues sont absorbées très lentement au niveau systémique. En effet, des études prouvent que les concentrations au niveau du liquide céphalorachidien et du sang sont minimes. De plus, une bonne application de la technique et la recherche d'un dosage minimal efficace réduisent les risques de propagation systémiques des drogues. C'est ainsi qu'avec notre animal traumatisé et depuis peu stabilisé de son choc hypovolémique, chez qui il est important de pouvoir suivre l'évolution de l'état général, nous choisirons presque d'emblée l'épidurale comme analgésie post-opératoire.

Bien entendu, cette "grossière" logique est corroborée par plusieurs faits tirés de la littérature (gardons en tête notre chien frappé par une voiture, avec choc hypovolémique et fracture du bassin...):

-(L'oxymorphone doit être utilisée très prudemment lors de trauma crânien, car elle peut exacerber un(e) oedème/hémorragie cérébrale et ainsi augmenter la pression intra-cranienne.)

-L'oxymorphone peut provoquer une dépression respiratoire chez les animaux débilités.

-L'oxymorphone risque de provoquer une bradycardie et une très légère diminution de la contractilité ainsi qu'une chute de la pression sanguine.

-Le kétoprofen est lié à plus de 90% aux protéines plasmatiques, donc sa concentration plasmatique libre est augmentée chez un animal hypoprotéinémique ce qui augmente le risque de toxicité (dont ulcères au TGI).

-Le kétoprofen peut masquer les signes d'une infection (inflammation, fièvre).

-Le kétoprofen inhibe l'aggrégation des plaquettes.

+La morphine en épidurale agit au niveau des recepteurs opioïdes (agoniste m u) sur les cornes dorsales de la moëlle épinière sans effet central, moteur, sensitif ni sympathique ce qui offre une excellente analgésie sans effets systémiques ni faiblesse musculaire.

+La morphine étant le moins liposoluble des opioïdes, elle subit peu d'absorption systémique et spinale.

+La morphine peut prendre plus de 90 minutes pour produire sont effet maximal (il faut donc procéder à l'épidurale juste après l'induction de l'anesthésie) et l'analgésie peut être présente pour environ 24 heures avec une seule dose.

+Une étude rétrospective démontre qu'une épidurale à la morphine effectuée lors de différentes interventions n'a provoqué des complications sévères que dans moins de 1% des cas.

+L'addition d'un anesthésique local à la morphine lors d'épidurale multiplie l'effet analgésique.

+La bupivacaïne provoque un bloc surtout sensitif mais aussi moteur pour quelques heures.

+Les bénéfices d'une épidurale sont considérés supérieurs aux inconvénients qu'elle peut provoquer.

Quels inconvénients?

-Ceux reliés à la technique (injection intra-thécale, sous-arachnoïdienne ou dans le plexus veineux, lésions spinales avec l'aiguille).

-Ceux reliés à la morphine: faiblesse du muscle détrousseur, rétention urinaire, ataxie subtile.

-Ceux reliés à la concentration plasmatique de bupivacaïne au niveau du système nerveux central: "twitching" des muscles squelettiques puis convulsions toniques-cloniques et au niveau du système cardiovasculaire: hypotension et diminution de la contractilité cardiaque.

TRUC PRATIQUE: Placer la tête du chien un peu plus haute pour éviter une migration crâniale excessive des agents.