Chienne avec tumeur ovarienne et saignement persistant

QUAND DOIT-ON TRANSFUSER?

(Patricia Dorval)

Notre cas comporte trois complications majeures pouvant survenir lors de la chirurgie et pouvant éventuellement nécessiter une transfusion sanguine:

Hypovolémie suivie d’hypotension due à la perte constante de liquide occasionnée par la masse.
Problème de coagulation en raison de la thrombocytopénie (76 x 109 /L).
Hypoxie suite à l’anémie marquée due à la perte de sang constante par la masse (Ht= 0,34 L/L).

Est-il indiqué, dans ce cas, d’effectuer une transfusion sanguine avant la chirurgie afin de prévenir ces complications? Si oui, quel composé sanguin est le plus approprié?

Afin de nous aider à orienter notre décision, voici brièvement la description des différentes conditions pouvant nécessiter une transfusion sanguine.

1) ANÉMIE

Une des indications majeures à la transfusion sanguine est évidemment l’anémie. Celle-ci est habituellement le résultat d’une destruction excessive des globules rouges (hémolyse) ou d’une hémorragie. La décision de transfuser un patient anémique sera habituellement guidée par la valeur de l’hématocrite. Cependant, les critères à considérer dans un tel cas ne devraient pas se résumer simplement à cette valeur. En effet, les signes cliniques présentés par l’animal sont aussi importants à considérer. Les principaux signes cliniques associés à l’anémie consistent en un temps de remplissage capillaire prolongé, de la tachycardie, de la tachypnée et de l’intolérance à l’exercice.

En général, les chiens et les chats présentant des pertes de sang aigües accompagnées de signes cliniques seront transfusés à des hématocrites inférieures à 20% et 15% respectivement. Dans les situations chroniques, en l’absence de signes cliniques, les chiens et les chats seront transfusés à des hématocrites inférieures à 15% et 10% respectivement. On transfusera également lorsque 30% du volume sanguin total de l’animal est perdu.

Dans le cas d’une anémie, le but principal de la transfusion sanguine consiste à rétablir le nombre de globules rouges afin d’augmenter la quantité d’oxygène délivrée aux tissus. Une transfusion de sang entier (frais ou non) ou d'un concentré de globules rouges pourront donc améliorer l’état de notre animal anémique.

2) THROMBOCYTOPÉNIE/COAGULOPATHIE

Dans le cas où l’on retrouve uniquement une thrombocytopénie sans déficit de facteurs de coagulation (PT/PTT normaux), on considérera une transfusion de plasma si cette thrombocytopénie est associée à une perte de sang massive ou lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à environ 50 x 109 /L. Les plaquettes sont détruites par la réfrigération ou la congélation. Les produits sanguins que l’on peut utiliser lors de thrombocytopénie sont donc limités. On pourra éventuellement administrer du sang entier frais (non-réfrigéré) ou du plasma frais (riche en plaquettes).

Si les PT/PTT sont prolongés (déficit d’un ou plusieurs facteurs de coagulation), il pourra être indiqué de transfuser du plasma avant une chirurgie surtout si ce déficit est accompagné d’une perte de sang sévère. En plus du sang entier et du plasma frais, on pourra utiliser du plasma frais congelé (séparé du sang entier en dedans de 6 heures) ou du plasma non-frais congelé. Le plasma frais congelé contient tous les facteurs de coagulation alors que le plasma non-frais congelé est déficient en facteur 5, 8 et Von Willebrand. Les deux composés ne contiennent pas de plaquettes.

3) HYPOVOLÉMIE

On pourra administrer n’importe quelle sorte de plasma si la pression sanguine ne peut être maintenue par des crystalloïdes. Le plasma pourra donc être utilisé comme solution temporaire .

4) AUTRES INDICATIONS

L’hypoprotéinémie est une autre indication à la transfusion. De façon générale, on considère la transfusion de plasma lorsque la concentration sanguine en albumine est inférieure à 15 g/L ou lorsque les protéines totales sont inférieures à 35 g/L.

On pourra éventuellement considérer la transfusion d’un cryoprécipité lors de la maladie de Von Willebrand ou lors d’hémophilie A.

CONCLUSION

Dans notre cas, étant donné l’absence de signes cliniques et les PT/PTT normaux, aucune transfusion sanguine ne sera effectuée. Cependant, l’anesthésiste devra monitorer efficacement l’état de notre animal par les moyens suivants:

cathéter artériel
gaz sanguins
oxymètre
hématocrite/protéines totales régulièrement

Du sang frais devra également être mis à notre disposition.

Qu'est-ce que la saline hypertonique et quelles sont ses utilités?

(Josiane Houle)

QUOI? C'est une solution saline d'une osmolalité plus grande que celle du sang, i.e. >300 mosm. On retrouve surtout des concentrations de NaCl à 3%, 5% et 7%, cette dernière étant la plus utilisée. Elle est acide (pH: 5 à 6) et d'une osmolalité de 2 400 mosm.

QUI? La saline hypertonique est utilisée chez le chien, le chat, la vache, le mouton et le cheval lors de choc hypovolémique (ex.: hémorragie massive) et aussi lors de trauma à la tête.

MÉCANISMES D'ACTION: À l'heure actuelle, trois mécanismes sont proposés pour expliquer l'effet bénéfique sur le choc hypovolémique causée par la saline hypertonique.

1o La saline hypertonique induit l'expansion du volume plasmatique. Le haut niveau de sodium plasmatique appelle les fluides extravasculaires (interstitiels et cellulaires) à l'intérieur des vaisseaux sanguins. C'est un effet immédiat, mais de courte durée (30 à 60 minutes). L'expansion du volume plasmatique augmente le débit cardiaque, le transport de l'oxygène et sa consommation par les organes internes.

2o Ce sont en fait les actions directes de la saline hypertonique: augmentation du débit cardiaque et de la force de contraction, dilatation pré-capillaire et diminution de la résistance systémique vasculaire.

3o L'arc réflexe pulmonaire n'est encore qu'une hypothèse. Les récepteurs pulmonaires stimulés par le sodium induiraient un "shunt" sanguin de la peau et des muscles vers les organes internes.

COMMENT, QUAND ET OÙ LA DONNE-T-ON?

La dose de saline hypertonique administrée est de 4 mg/kg en bolus intraveineux de la solution NaCl 7%. Elle peut être donnée via une veine périphérique, une veine centrale ou une ligne intraosseuse. Une solution cristalloïde, telle que le lactate de Ringer, devrait aussi être administrée (90 ml/kg) ainsi que des glucocorticoïdes au besoin.. Si l'animal a une pression oncotique faible, il est essentiel qu'il reçoive des agents colloïdes comme le dextran, sinon il peut y avoir une expansion des fluides interstitiels diminuant du même coup l'oxygénation des cellules. De plus, il est prouvé que lorsque la saline hypertonique est combinée avec un agent colloïde, sa durée d'action est augmentée.

CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES:

* Hypernatrémie.

* Lors de déshydratation sévère, on peut aggraver la déshydratation cellulaire si on administre de la saline hypertonique.

* Lors de condition hyperosmolaire, la saline hypertonique augmente l'osmolalité sanguine et exacerbe les signes cliniques (ex.: diabète mellitus).

* Il peut se produire une récurrence ou une aggravation de l'hémorragie due à l'augmentation de la pression sanguine.

AVANTAGES:

* C'est une solution qui ne coûte pas cher, qui fonctionne bien et qui est relativement sécuritaire.

* Elle permet la réanimation de choc hypovolémique, en améliorant le débit cardiaque, le transport d'oxygène et sa consommation, avec un petit volume de saline hypertonique administrée en un très court laps de temps et agissant très rapidement.

* Elle diminue les besoins en cristalloïdes.

* Lors de trauma crânien, elle n'augmente pas la pression intracrânienne et ne favorise pas l'apparition d'œdème.

* Lors d'injure pulmonaire sévère accompagnant un choc hypovolémique, elle n'aggrave pas l'œdème.

Qu’est-ce qu’une tumeur peut occasionner indirectement comme symptômes et comment cela affecte-t-il l’anesthésie?

(Isabelle Pinard)

On appelle ces symptômes SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES.

Les symptômes les plus problématiques pour l’anesthésie seront décrits ici.

HYPERCALCÉMIE

-Le cancer est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie chez le chien et le chat.

-Les tumeurs les plus fréquemment impliquées sont: lymphomes, adénocarcinomes des sacs anaux, myélomes multiples, adénocarcinomes des glandes mammaires.

-Les signes cliniques sont: polyurie, polydipsie, vomissement, bradycardie, faiblesse musculaire, convulsions, coma et mort.

-Les causes sont: résorption directe de l’os par les tumeurs cellulaires, production par la tumeur de facteurs d’activation des ostéoclastes (IL, TNF, lymphokines), vitamine D, PTH.

-Comme traitement durant l’anesthésie, il est donc important d’assurer une bonne diurèse (saline ou furosémide si la saline ne fonctionne pas.

HYPOGLYCÉMIE

-Les tumeurs les plus fréquemment impliquées sont les insulinomes.

-Les signes cliniques, quand ils sont présents, sont: faiblesse, modification du comportement, convulsions, coma et mort.

-Les causes sont: insulinomes qui produisent un excès d’insuline ou des tumeurs extrahépatiques qui sécrètent une substance insuline-like.

-La chirurgie est la seule méthode permettant d’éliminer la cause sous-jacente de l’hypoglycémie d’origine cancéreuse. Un traitement médical de l’hypoglycémie est donc essentiel avant, pendant et après la chirurgie.

ANÉMIE

-Les tumeurs les plus fréquemment impliquées sont: hémangiosarcomes, épithéliomas thyroïdiens, carcinomes mammaires.

-Les signes cliniques, quand ils sont présents, sont: muqueuses pâles, léthargie, intolérance à l’exercice.

-Les causes sont: augmentation des pertes sanguines, diminution de production des globules rouges, augmentation de destruction des globules rouges.

-Pour ces patients, il faut donc surveiller l’hématocrite durant la chirurgie et transfuser, s’il y a lieu.

THROMBOCYTOPÉNIE

-Les tumeurs les plus fréquemment impliquées sont: tumeurs de la rate et de la moelle osseuse.

-Les signes cliniques sont: pétéchies, saignements n’importe où et sans cause, muqueuses pâles.

-Les causes sont: augmentation de la consommation des plaquettes (principale raison, comme par exemple suite à une CIVD), diminution de la production de plaquettes, séquestration des plaquettes dans les capillaires, augmentation de la destruction des plaquettes.

-Le traitement consiste à surveiller les saignements, surtout durant une chirurgie, et à administrer du sang total frais ou plasma riche en plaquettes. Si c’est à médiation immunitaire, on peut donner de la prednisone, azathioprine ou vincristine.