Chat avec lipidose hépatique

Quelles sont les agents anesthésiques contre-indiqués lors de lipidose hépatique?

(Claude Beaudoin, Caroline Carrier, Véronique Paquin)

PRÉMÉDICATION:

Phénothiazines: à éviter.

Les phénothiazines causent de l’hypotension due à une vasodilatation périphérique et entraînent donc une diminution de perfusion hépatique. Aussi, comme elles sont métabolisées au foie, la durée de leurs effets est augmentée. Par exemple, la sédation peut durer jusqu’à 48 heures chez des patients ayant une atteinte hépatique grave. Les phénothiazines diminuent également le seuil de convulsions, ce qui peut être un problème chez des animaux présentant de l’hépatoencéphalopathie. On observe aussi une diminution de l’hématocrite, des protéines plasmatiques et des plaquettes sanguines lors de l’utilisation de ces tranquilisants.

INDUCTION:

Thiobarbituriques:à éviter

Les thiobarbituriques se lient aux protéines plasmatiques. L’hypoalbuminémie souvent observée lors de problèmes hépatiques amène donc une augmentation de la concentration de l’agent en circulation. Cela entraîne une induction plus profonde et plus longue.

MAINTIEN AU GAZ:

Methoxyflurane: à éviter

Le méthoxyflurane est à proscrire absolument car il diminue le flot sanguin hépatique. Aussi, jusqu’à 50% de la dose inhalée est métabolisée au foie. Certains de ces métabolites, les oxalates et les fluorides, sont, de plus, des toxines rénales potentielles.

Halotane:

L’halotane devrait être évité si possible. En effet, environ 20% de la dose inhalée doit être métabolisée au foie pour être éliminée. Il possède aussi le potentiel de produire des radicaux libres lors d’hypoxie et d’hypotension, qui peuvent entraîner des dommages hépatiques. Lorsqu’utilisé à une concentration élevée, une diminution du flot sanguin hépatique a été raportée. Ainsi, si on doit utiliser l’halotane lors de l’anesthésie d’un patient souffrant de lipidose hépatique, il faut assurer un monitoring anesthésique adéquat.

PROTOCOLE SUGGÉRÉ:

Une alternative aux phénothiazines comme tranquilisant chez un animal souffrant de lipidose hépatique, nous proposons les benzodiazépines. Elles offrent une tranquilisation acceptable chez les patients ayant une atteinte hépatique et, ont un effet minimun sur les systèmes cardivasculaire et respiratoire. Comme analgésique, nous proposons le butorphanol, un opioïde causant moins de dépression respiratoire que ses congénères. Les opioïdes ont peu d’effet adverse sur le foie et sont facilement antagonisés (naloxone). Par contre, ils peuvent causer de la bradycardie, pouvant être prévenue par l’utilisation d’anticholinergiques. Il n’y a pas de contre-indication à utiliser des anticholinergiques lors de lipidose hépatique, quoique leurs effets peuvent être légèrement prolongés. Pour l’induction, le propofol, ou encore une combinaison de kétamine-midazolan, serait adéquat. Cette dernière combinaison a un effet stabilisateur sur le système cardiovasculaire. Pour le maintien de l’anesthésie, l’isoflurane semble la meilleure option. Il augmente le flot sanguin artériel hépatique et moins de 0,2% de l’isoflurane est métabolisé au foie.

Quelle(s) influence(s) a la lipidose hépatique sur le métabolisme normal de l’animal?

Lorsqu’une maladie hépatique est déjà présente avant une anesthésie, celle-ci, ainsi que la chirurgie, peuvent être suivis d’une détérioration encore plus grande des fonctions du foie. En effet, le foie, de part les particularités de sa vascularisation, est un organe très susceptible à la diminution de perfusion sanguine. Ainsi, 70% de l’apport de sang au niveau du foie provient de la veine porte, avec une saturation d’oxygène d’environ 60% à 75%. Seulement 30% de l’apport sanguin du foie provient de l’artère hépatique qui répond à la majorité des besoins hépatiques en oxygène. Donc, une réduction du flot sanguin, qui se produit généralement lors de l’utilisation d’agents anesthésiques, rend le foie susceptible à l’hypoxie.

La lipidose hépatique, de part son atteinte hépatique résultant souvent en une cholestase intra-hépatique ainsi qu’à une insuffisance hépatique, rend le choix des agents anasthésiques plus délicat. Il faut donc tenir compte des points suivants:

- Eviter les drogues qui se métabolisent ou sont excrétées au foie.

- Evitez les drogues potentiellement hépatotoxiques.

- Maintenir une oxygénation hépatique en prévenant tout épisode d’hypoxie.

Des problèmes de coagulation peuvent aussi être présents lors de la présentation d’un chat en lipidose hépatique. En effet, le foie est responsable de la synthèse de tous les facteurs de coagulation, excepté le facteur VIII. Une atteinte au foie entraîne donc une diminution dans la production de ceux-ci et, par conséquent, un prolongement des temps de coagulation. De plus, la présence d’une cholestase sévère peut amener une obstruction complète des voies biliaires entraînant une malabsorption de la vitamine K. Cette déficience en vitamine K exacerbe donc les problèmes de saignement puisque celle -ci joue un rôle dans la cascade de coagulation. Certains animaux présentent aussi lors d’insuffisance hépatique des problèmes de coagulation intra-vasculaire disséminée. Ceci a pour conséquence de diminuer le nombre de plaquettes en circulation et ainsi aggraver les problèmes de coagulation. Il ne faut donc pas utiliser, lors de l’anesthésie de ces animaux, des drogues pouvant aggraver ses symptômes.

Parfois, lors d’atteinte hépatique sévère, l’animal peut présenter des signes d’hépatoencéphalopathie. Ces signes incluent l’hypersalivation, de la dépression, des changements de comportement ou des convulsions. Ils sont causés par l’accumulation d’ammoniac, de mercaptans, d’amines et d’acides gras dans le sang. Ces produits sont habituellement métabolisés par le foie.

Les tests de laboratoires peuvent aussi nous permettre d’observer une anémie normocytaire normochrome non régénératrice. Cette anémie peut se compliquer d’une anémie hémolytique due à l’hypophosphatémie. Cette hypophosphatémie est associée à l’alimentation par tube. L’animal présente aussi une hyperbilirubinémie due à une diminution de son excrétion ainsi qu’une hypoalbuminémie consécutive à la diminution de sa production.

Quels sont les paramètres importants à vérifier avant de procéder à l’anesthésie d’un animal en lipidose hépatique?

La lipidose hépatique nous oblige à tenir compte de certains éléments avant de procéder à une anesthésie d’un chat souffrant d’une telle condition.

Les chats en lipidose sont anorexiques depuis plusieurs jours donc ils ont souvent perdu beaucoup de poids. Ce changement les rend plus susceptibles à l’hypothermie et parfois, la pharmacocinétique des drogues anesthésiques peut être perturbée. Il est donc important de monitorer la température corporelle de façon continue.

Aussi, ces animaux sont en général déshydratés car leur condition amène des vomissements, de la diarrhée et de l’anorexie. Il est donc important de donner des fluides intraveineux pour prévenir l’hypotension pouvant être engendrée par certaines drogues. De plus, les animaux sont déjà dans un état hypotensif à cause de l’hypoalbuminémie (diminution de la synthèse au niveau du foie) qui diminue la pression oncotique.

Il est également important de calculer les doses des drogues en fonction du poids maigre. En effet, plusieurs chats souffrant de lipidose sont obèses. Si on ne veut pas surdoser et prolonger la durée d’action des drogues, on doit estimer le poids maigre de l’animal.

De plus, il faut toujours envoyer du sang au laboratoire (tube bleu, citrate de sodium) pour déterminer les temps de prothrombine et de thromboplastime partielle, les produits de dégradation du fibrinogène et le nombre de plaquettes. Même si l’animal est asymptômatique point de vue coagulation, il peut quand même y avoir des problèmes sérieux lors de biopsies ou d’aspiration à l’aiguille fine. Qu’est ce qui explique cette hypocoagulabilité? Premièrement, le foie synthétise presque tous les facteurs de coagulation et lors de lipidose, le foie a de la difficulté à faire son travail. Deuxièmement, une cholestase peut se créer et une mauvaise circulation des acides biliaires s’en suit. Ceux-ci sont nécessaires à l’absorption de vitamines liposolubres dont la vitamine K. Or, certains facteurs de coagulation sont dépendants de cette vitamine. Il s’agit des facteurs II, VII, IX et X. Donc avant de procéder à une biopsie, une aspiration ou une quelconque chirurgie, on doit déterminer les temps de coagulation et agir en conséquence c’est-à-dire supplémenter en vitamine K et faire une transfusion si nécessaire (plaquettes basses) avec du sang entier frais ou un plasma riche en plaquettes. Les principaux groupes sanguins chez le chat sont la A et le B. Aux États-Unis, 99% des chats sont de groupe A donc le risque d’incompatibilité est bas.. Par contre, certaines races ont une plus grande fréquence du groupe B comme l’Abyssin, le Birman, le Devon Rex...