Détartrage et castration chez un vieux chien

Importance de l'examen pré-anesthésique d'un patient gériâtrique présenté pour détartrage

Simulation: Nous avons ausculté, à l'examen pré-anesthésique de notre patient, un souffle cardiaque en absence de tout signe d'insuffisance cardiaque. À quoi devrions-nous penser?

L'endocardiose valvulaire du chien, d'étiologie encore inconnue, est la maladie la plus fréquemment impliquée dans la génèse d'un souffle cardiaque chez les petites races. Aussi, les mâles de plus de 5 ans constituent le groupe le plus à risque de développer cette affection. Notre Poméranien mâle de 12 ans entre dans cette catégorie.

La valvule mitrale est la plus souvent atteinte et montre, à la nécropsie, un épaississement irrégulier, parfois d'aspect nodulaire, avec un raccourcissement possible des festons valvulaires. Selon la sévérité de ces lésions, la condition peut être sous-clinique, ce qui est le cas dans notre simulation (régurgitation valvulaire causant un murmure cardiaque), ou clinique (signes d'insuffisance cardiaque congestive). L'intensité du souffle, rappelons-le, n'a aucune relation avec la sévérité de la lésion. Bien que le diagnostic d'endocardiose se pose généralement dès l'auscultation, on peut avoir recours à l'échocardiographie, et secondairement à la radiographie et l'électrocardiographie, pour éliminer d'autres causes de souffles.

Notre chien est présenté pour une anesthésie, en vue d'une castration et d'un détartrage. Or, lors du détartrage, des bactéries de la flore normale de la muqueuse buccale, le plus souvent Streptococcus Bêta-hémolytique, Staphylococcus Aureus et Escherichia Coli, peuvent prendre la circulation sanguine. La valvule étant déjà endommagée par les lésions d'endocardiose se trouve prédisposée à la colonisation bactérienne, ce qui peut mener à une endocardite bactérienne, maladie aiguë pouvant avoir des conséquences désastreuses sur la santé de notre animal. En effet, en plus des conséquences locales (insuffisance valvulaire, insuffisance cardiaque congestive), des emboles peuvent prendre la ciculation sanguine et échouer dans divers organes (rate, reins, myocarde, SNC) avec formation subséquente d'infarcti.

Donc, sachant tout cela, il devient très important d'instaurer, en prévention d'endocardite bactérienne, une antibioprophylaxie 24 heures avant la chirurgie si possible, qui se continuera en post-chirurgical pour environ une semaine. Une combinaison à large spectre de pénicilline-gentamycine serait très efficace contre les bactéries précédemment mentionnées.

Pourquoi préconiser un système semi-fermé?

Avant de répondre à cette question et étant donné la simplicité flagrante de celle-ci, je me suis permis d’élaborer sur les principaux types d’appareils anesthésiques. Il ne va pas sans dire qu’il existe une multitude de systèmes plus ou moins distincts les uns des autres. Tous ces types de systèmes en question ont été classifiés à maintes reprises sous différents barèmes. C’est pour cette raison que la distribution systématique de l’ensemble des dispositifs anesthésiques n’existe pas, et que les différents principes de classifications prêtent à confusion. En ce qui à trait aux quelques lignes qui suivent, nous nous permettrons de classifier les systèmes en 2 classes principales qui sont les suivantes: 1) sans réinspiration des gaz expirés et 2) avec réinspiration des gaz expirés.

Avant de nous embarquer dans le vif du sujet, il est bien de se rappeler les principaux buts des appareils anesthésique qui sont de délivrer de façon sécuritaire, économique, et avec de l’oxygène, des agents anesthésiques sécuritaires. Ils doivent aussi enlever le CO2 par une des trois méthodes suivantes, c’est à dire soit par dilution, soit par un système de valves unidirectionnelles ou finalement soit par un absorbeur à CO2.

1. SANS RÉINSPIRATION

Les système dit " sans réinspiration " comptent 2 grandes classes qui sont les systèmes ouverts et les systèmes semi-ouverts.

1.1 SYSTÈMES OUVERTS

Ces systèmes sont caractérisés par le fait qu’ils ne possèdent pas de réservoir, que le CO2 est enlevé par dilution et qu’ils sont utilisés chez les animaux de petites tailles qui sont souvent, comme nous le savons, difficiles à manipuler (animaux de laboratoire).

Avantages

Économique à l’achat
Peu ou pas de réinspiration des gaz expirés
Pas de résistance dans le système

Désavantages

Gaspillage
Difficile à contrôler la concentration d’agent anesthésique délivré
Pas de ventilation
Vaporisation varie selon la température ambiante
Ces système ouverts ne sont plus très utilisés en pratique bien qu’ils demeurent de mise dans les protocoles d’anesthésie des petits rongeurs en laboratoire.

1.2 SYSTÈMES SEMI-OUVERTS

Brièvement, les systèmes semi-ouverts sont caractérisés par l’utilisation d’un débit de gaz frais provenant d’un réservoir qui est au moins égal à la ventilation minute du patient. Ils délivrent un flot élevé de gaz frais pour éliminer le CO2 s’accumulant dans le système. Ces appareils sont ordinairement classés selon la localisation de l’entrée du gaz frais et l’ouverture (ou la valve) servant à la sortie des gaz expirés. Il existe de nombreux systèmes semi-ouverts comme par exemple le système avec une pièce en T de Ayre, le système Bain ou coaxial et le système circuit de Magill.

Les caractéristiques du système avec une pièce en T de Ayres:

Une portion du tube corrugé et le ballon servent de réservoir
Le CO2 est éliminé par un rapport élevé en gaz frais
Peu de résistance
Animaux < 5 kg
Débit de gaz frais 2 à 3 fois la ventilation minute de l’animal afin d’éviter toute réabsorption du CO2

Le système semi-ouvert le plus utilisé de nos jours en pratique est le système Bain. Dans ce cas, les gaz frais entre dans le circuit près du réservoir, et un système coaxial délivre celui-ci près du patient. Les gaz expirés empruntent le tube externe (le tube interne de plus petit diamètre conduit le gaz frais) afin d’être éliminés du système près du réservoir. Le débit d’oxygène est de 130 ml/kg/min. en ventilation spontanée, et de 150 ml/kg/min. en ventilation contrôlée.

Avantages

Peu de résistance dans le système (pas de valve unidirectionnelle et pas d’absorbeur à CO2).
Fort utile pour les patients de petite taille, <5 kg
Utile aussi pour les patients où il faut éviter une augmentation de résistance à la ventilation

Désavantages

Réinspiration partielle des gaz expirés
Élimination du CO2 par dilution des gaz grâce au débit important de gaz frais
Perte de température

2. AVEC RÉINSPIRATION

Dans les systèmes fermés ou semi-fermés, tout ou une partie des gaz expirés est réinspiré. Il est donc nécessaire d’éliminer le CO2 à même le système via une réaction chimique, tout en s’assurant que les gaz expirés ne peuvent pas être réinspirés avant d’avoir franchi l’absorbeur à CO2. Ce but est atteint grâce aux valves unidirectionnelles incluses dans le système. Il est à noter que seulement la position de la valve d’échappement nous indique si le système est dit fermé ou semi-fermé. Le système est fermé lorsque la valve est en position fermée et par conséquent, le débit d’oxygène doit être égal à la consommation du patient. Il faut s’assurer que la pression dans le circuit demeure à zéro afin d’éviter une trop grande augmentation de pression à l’intérieur du système.

Avantages

Utilise les agents volatils de façon économique
Ventilation est observée et contrôlée par le réservoir
Perte de chaleur minimale car les gaz inspirés sont réchauffés et humidifiés
Absence de fluctuation abrupte de l’anesthésie

Désavantages

Gros et encombrant
Beaucoup de composantes
Résistance importante dans le circuit (pas utilisé chez animaux <5 kg)
Difficile à nettoyer
Possibilité de transmettre des infections

Pour terminer, il est bien de spécifier que la position du vaporisateur jouera un rôle important au niveau de la concentration de l’agent anesthésique dans le circuit. Le vaporisateur peut-être inclus dans le circuit ou être à l’extérieur. Lorsque celui-ci est instauré dans le circuit, la concentration d’agent anesthésique respiré par le patient est fonction de sa propre ventilation. Donc en diminuant le débit d’oxygène, cela aura comme effet d’augmenter la concentration d’agent dans le circuit. Par contre, si le vaporisateur est situé à l’extérieur du circuit, l’apport en agent anesthésique dans le système est constant et indépendant de la ventilation de l’animal. Ce dernier est de nos jours beaucoup plus utilisé.

Pourquoi préconiser un système semi-fermé?

Le système semi-fermé est donc, tel que susmentionné, un système qui offre de nombreux avantages considérant un tel patient et d’autre facteurs d’ordre économique et technique. Tout d’abord, étant donné le prix élevé des agents aneshésiques volatils et la nécessité de viser une médecine économique dans la pratique d’aujourd’hui, nous pouvons considérer ce système comme étant celui qui répond le plus à ces attentes. Même si cet appareil anesthésique à lui-même un prix élevé, c’est un investissement dont les profits se manifesteront à long terme.

Deuxièmement, la ventilation de l’animal peut-être contrôlée par le réservoir comme la plupart des autres systèmes anesthésiques. La ventilation volontaire de l’animal sera aussi visualisé grâce au réservoir, ce qui peut servir jusqu’à un certain point de moniteur respiratoire pour le pauvre praticien en chirurgie abandonné par sa secrétaire-technicienne-concierge-réceptioniste partie faire autre chose. De plus, le dit système va réduire maximalement la perte de chaleur par l’animal car les gaz inspirés sont réchauffés et humidifiés dans les voies respiratoire, puis expirés et réutilisés à la prochaine réinspiration. Enfin, le dernier avantage remarquable est l’absence de fluctuation abrupte de l’état anesthésique ce qui permet à l’animal de s’adapter graduellement à une concentration anesthésique qui augmente ou diminue.

Avant de s'attaquer au bien fondé de chaque classe d'agent anesthésique sur les patients gériâtriques, nous aimerions faire un bref survol des pathologies suspectées pouvant entraîner des complications anesthésiques dans le cas d'un sujet âgé. D'abord, au niveau du système nerveux, notons que l'activité nerveuse centrale est diminuée due à une baisse de production et à une destruction accentuée des neurotransmetteurs. Il en résulte d'une sensibilité accrue aux agents anesthésiques et une difficulté à maintenir une thermorégulation normale. Au niveau du système, la difficulté à compenser suite à l'administration de certains médicaments intraveineux, demeure notre soucis premier. Puisqu'il n'est pas rare de voir des problèmes acquis comme l'endocardiose ou les maladies vasculaires chroniques chez les vieux chiens, les médicaments devront être donnés lentement et un ECG sera nécessaire durant les procédures. Du côté du système respiratoire, l'inquiétude provient du fait que l'animal gériâtrique connait une perte d'élasticité pulmonaire, ce qui peut entraîner une hypoxémie par diminution de perfusion. Une oxygénothérapie avant et après la chirurgie sera donc essentielle. La fluidothérapie sera aussi très importante puisque l'insuffisance rénale est une autre des conséquences du vieillissement, ce qui changera la dynamique d'élimination des produits utilisés. De plus, le métabolisme des drogues pourrait être diminué advenant une dégénérescence sénile de l'organe. En plus de ce phénomène, on ne voudra pas exacerber la condition du foie, c'est pourquoi le choix des agnts anesthésiques devra être judicieux.

Enfin, en ce qui a trait à la sélection des agents anesthésiques idéaux pour notre Poméranien de 12 ans, nous retiendrons les produits proposant un certain compromis entre l'efeet désiré et le minimum de répercussions secondaires. Notre soucis majeur au niveau des effets immédiats des drogues ira plutôt vers les systèmes vitaux, soit cardiovasculaire et respiratoire.

Quel protocol anesthésique pourrions-nous utiliser dans le cas qui nous intéresse? Notre choix s'est arrêté sur l'utilisation du butorphanol et du midazolam. Le butorphanol étant un antagoniste kappa et un agoniste mu, a été retenu pour ses propriétés analgésiques viscérales (nécessaire à la chirurgie de castration) sans toutefois créer une trop grande dépression respiratoire comme l'oxymorphone. Le midazolam procurera une bonne relaxation musculaire, mais il n'entraînera pas autant de dépression cardio-respiratoire et d'hypotention que le diazépam qiu produit plus souvent ces effets à cause du propylène glycol mélangé à la solution. L'acépromazine n'a pas été sélectionnée puisqu'elle cause une hypotension par baisse de tonus sympathique et blocage des récepteurs alpha et qu'elle peut entraîner une bradycardie sinusale pouvant résulter d'un bloc du deuxième degré. Puisque l'animal fut présenté avec une tachycardie légère, nous avons décidé de ne pas donner d'emblée d'anticholinergiques pour ne pas causer de tachyarythmie. Malgré tout, la préparation d'une seringue de glycopyrrolate serait souhaitable en cas de besoin.

Comme agent d'induction, nous avons préféré le propofol au dépend de la kétamine ou du thiopental. Le propofol étant relativement sécuritaire, il a particulièrement suscité notre intérêt par son pouvoir de distribution rapide, n'entraînant pas d'accumulation au niveau des gras par sa métabolisation rapide au foie, ce qui n'est pas à négliger chez les sujets comportant une hépatopathie, nous avons préféré mettre de côté ce produit ne voulant pas prendre le risque d'aggraver une dégénérescence hépatique peut-être encore subclinique. Pour sa part, le thiopental n'a pas été retenu puisqu'il peut causer des arythmie, de l'excitation, et qu'il se loge dans les gras pour une longue période suite à l'intervention.

Le maintien se fera à l'aide d'isoflurane puisque celui-ci est considéré plus sécuritaire que les autres volatils. L'halothane a été réfuté puisqu'il cause plus de dysrythmies par son pouvoir sensibilisant aux cathécolamines et qu'il a un certain effet toxique au foie.

L'analgésique post-opératoire qui sera utilisé après la castration sera le butorphanol qui, pour son meilleur rapport analgésie/effets secondaires, est préférable à l'oxymorphone.